中国的农村合作医疗制度，曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，是成功的“卫生革命”。20世纪70年代末，全国实行合作医疗行政村的比重达到90％以上，覆盖了85％的农村人口。但是，进入80年代以后，随着家庭联产承包责任制的推行和人民公社体制的废除，长期以集体经济为依托的农村合作医疗制度受到巨大冲击，开始大面积萎缩瓦解。到1985年，全国继续坚持合作医疗的行政村下降到5．4％，l987年下降至5％，l989年进一步降至4．8％的历史最低点。合作医疗的解体，导致农村基层卫生组织瘫痪，农民失去了基本的医疗保障，“某些疾病回升，骗钱害命的巫医神汉乘虚而起”，相当一部分农民陷入了因病致贫、因病返贫的困境。农村医疗卫生状况的持续恶化，引起了党和政府的高度重视，并在90年代两次进行了“重建”合作医疗的尝试。本文利用已有的研究成果并在查阅相关文献资料的基础上，对这两次“重建”的背景、过程和效果进行了回顾和总结，并对两次“重建”受挫的原因进行了较深入的分析探讨。

　　1990——1992：第一次“重建”的尝试与效果

　　1990年3月，卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱卫会联合发布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，提出到2000年我国贫困、温饱、宽裕、小康四类不同经济地区集资医疗保健的覆盖率分别是50％、50％、60％、60％。这是自1979年12月卫生部等部门发布《农村合作医疗章程》以来，在长达l0年时间里，中央政府发布的第一份涉及合作医疗和农民健康保障的专门文件——只是文件使用的是“集资医疗”而非“合作医疗”的提法。

　　更重要的，是各地农民的意愿成为推动合作医疗恢复重建的决定性因素。l990年9月22日至26日，根据政治局委员李铁映关于“要认真总结合作医疗经验”的指示，由卫生部政策法规司、医政司和卫生防疫司组成的联合调查组对湖北省武穴市、随州市、荆门市和当阳市等4个地(县)级市农村坚持、恢复、发展合作医疗的情况和经验进行了为期15天的调查研究。结果发现，“80～900A的农民是赞成合作医疗的”。江苏省江宁县卫生局1990年对汤山、淳化、铜山、谷里、岔路、江宁6个乡镇1528农户进行的随机抽样问卷调查也表明，农村干部群众普遍赞成合作医疗，要求恢复合作医疗的“占被调查总数的97．97％”。

　　此前，1987年，安徽医科大学和卫生部医政司等5单位联合组成的35人课题组在“两省一市”(湖北省、山东省、北京市)进行了“农村合作医疗保健制度系列研究”。课题组选择湖北省广济县、山东省招远及栖霞县、北京市昌平县为研究现场，在上述各县选取l5～20个“合作医疗村”，然后按人均收入、文盲率、年龄构成、地形及民族因素等配比条件，再选择相应的“自费医疗村”。在此基础上，分别从居民卫生服务利用、健康指标、人均卫生费用、贫困户调查、民意测验以及村级卫生资源6个方面比较实行“合作医疗”与“自费医疗”的差异。加权综合评价的结果是：在19项指标中，合作医疗在15项指标上优于自费医疗。l988～1990年，由卫生部政策与管理研究专家委员会课题组主持的“中国农村医疗保健制度研究”，在对全国16个省的20个县进行抽样调查后，也对农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定。

　　在这期间，《人民日报》等中央媒体也不断收到大量农民来信，呼吁恢复和重建合作医疗制度。早在1983年春，山东枣庄市税郭公社农民郝玉彩在写给《人民日报》的信中，就把“解决农村社员看病就医难的问题，大办农村合作医疗”列为“山区农民十二盼”之一。1990年底，江苏如皋读者给《人民日报》写信，反映当地“合作医疗解体后，一些肝炎、肺结核患者或要动大手术的农民，因没有钱而得不到及时治疗，致使病情恶化、甚至死亡”，“农民意见纷纷”，呼吁“有关部门重视这个现象，完善、健全农村合作医疗，尽快解决一些乡村求医难的问题。”《人民日报》还多次刊登各地“合作医疗滑坡”的消息和报道。

　　在此背景下，有关主管部门开始打破一段时期的“沉默”，着手考虑恢复和重建农村合作医疗问题。1990年6月26日，卫生部、农业部、国家计委、国家教委、人事部在前期调研的基础上，联名向国务院提交了《关于改革加强农村医疗卫生工作的请示》报告。报告指出：“近几年来，由于种种原因，放松了对农村卫生事业的领导、管理和支持，农村卫生事业非但没有得到发展，反而有所削弱，……这突出表现为：第一，国家对农村卫生事业的投入在本来不足的情况下明显减少，农村卫生技术人才大量流失。第二，三级医疗预防保健网受到严重冲击，不少地方的农村基层卫生机构和合作医疗保健制度解体，个体行医和社会办医失去控制，乱收费、高收费，群众承担不起医药费用，缺医少药状况较严重。第三，一些已经消灭或控制的传染病、血吸虫病再度发生，甚至泛滥起来。这些问题如不认真解决，不仅会阻碍农村生产力的发展，还会引起农民的不满，以致影响党群关系。”为此，报告明确提出：“五十年代在我国农村就已兴起的合作医疗保健制度，是农民群众在防治疾病方面发扬互助合作精神的体现，应当继续提倡，正确指导，改革完善，稳步推行。”这份报告提交半年后，国务院于l991年1月17日加上“请遵照执行”的批语转发给各省、市、自治区。

　　1991年1月21Et，全国卫生厅局长会议在北京召开。会议的主要议题，是“加强农村卫生事业，改善农村卫生状况，解决8亿农民医疗保健问题”。会议承认，“在过去一段时间里，尤其是在农村经济体制改革后，没有及时地强调巩固、坚持集体互助福利制度和三级医疗预防保健网的建设”，“致使农村卫生大为削弱，城乡差别进一步扩大，不少农村卫生机构与合作医疗解体，预防保健受到严重影响”。与会者达成的一个共识是：“发展农村卫生事业是当务之急，各级政府应当为农村卫生事业的发展创造必要条件，要按照统一规划合理布局的原则，建立以县级医疗卫生机构为技术指导中心、以乡镇卫生院为枢纽、以村卫生所室为基础的三级医疗预防保健网；稳定和发展农村卫生技术队伍；发挥城市医疗人才和机构优势，促进农村卫生工作水平提高；积极推行包括合作医疗、集资医疗等在内的多种形式的农村医疗保险制度。”

　　国务院批转的《请示》报告和全国卫生厅局长会议的召开，成为20世纪90年代恢复重建农村合作医疗的开端。1991年3月25日，国务院总理李鹏在七届全国人大第四次会议上作的《关于国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要的报告》中再次明确提出：“在农村继续推行集资办医与合作医疗保险制度”。4月，国务院副总理邹家华针对广大农村严重缺医少药的状况，在一次会议上，大声疾呼：“现在，农民看病困难得很!一定要下大力气，尽快把农村合作医疗恢复起来，保障农民的身心健康。”在他的倡导下，卫生部与国家计委组成联合调查组，分赴山东招远、浙江海宁等地，对恢复农村合作医疗进行实地考察。5月，全国政协医卫体委员会第二次协作会议确定，组织包括26个省区市、7个地市州和4个县在内的农村卫生协作调查，并就构建农村三级医疗预防保健网和恢复农村合作医疗问题提出意见建议。7月24日，原卫生部部长钱信忠在《人民日报》发表文章，提出要“重振合作医疗雄风”。11月5日，国务院第92次常务会议通过《农民承担费用和劳务管理条例》，首次把“合作医疗保健”作为“公益金”的一项纳入“村提留”的范围，从而为筹集合作医疗经费提供了法律依据。11月底，党的十三届八中全会通过《中共中央关于进一步加强农业和农村工作的决定》，进一步强调要“抓紧农村医疗卫生网建设，建立健全合作医疗制度”。

　　上述一系列决策，有力地推动了合作医疗的恢复重建工作。为了修复合作医疗这个农村医疗卫生体制的“网底”，1991年中央政府拨出专款2000万元，对农村合作医疗进行扶持。1992年这项款额增至7500万元。与此同时，全国许多省、区、市也相继召开农村卫生工作会议，20多个省市发布了关于加强农村卫生工作的通知，并将恢复重建合作医疗与实施初级卫生保健结合起来，有针对性地采取了一些有效措施。湖北省南漳县召开有各乡镇参加的恢复和发展村级合作医疗现场会，在全县范围内推广试点单位的先进经验。江苏省靖江县太和乡党委和乡政府先后召开了3次专题党委会，2次党政干部联席会议，专题研究如何恢复合作医疗制度，并制订了《关于恢复和发展合作医疗》等有关文件。有的省市为了稳定合作医疗人才队伍，明确规定乡村11114_待遇不低于村干部，或不低于村企业职工，或不低于民办教师的水平。各地还积极筹集农村卫生建设基金，l991年全国30个省市落实了8亿多元，广东、江苏都超过l亿，河北、四川都达三四千万元。到l991年8月，四川省大竹县58％的乡镇恢复合作医疗；l992年4月湖北省随州市579个村恢复了合作医疗保健制度，占全市行政村总数的58．9％。在中央和地方的共同努力下，全国农村卫生工作出现了喜人转机：合作医疗覆盖率从1989年的4．8％上升到1991年的8．8％，l992年再升至ll．6％，从而扭转了几年来合作医疗持续大幅下滑的颓势，转而向上发展。

　　然而，好景不长。随着l992年党的十四大确定建立社会主义市场经济体制的改革目标，有关部门将医药卫生系统等同于国有企业，提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的改革思路，要求医院“以工助医、以副补主”，医疗机构和个体医生为创收和经济利益而滥用处方权，使得“看病贵、看病难”的问题日益显现。在农村，是重建“合作医疗制度”还是采行市场取向的“农村医疗保险制度”，再度在卫生领域和政府政策中引发争论。特别是在合作医疗重建出现明显转机之际，中央办公厅、国务院办公厅在1993年7月发布了《关于涉及农民负担项目审核处理意见的通知》，要求取消农村37项收费和43项要求农民出钱、出物、出工的达标升级活动，其中包括“乡村医疗卫生机构建设集资”、“乡村医生补助”、“初级卫生保健达标”、“合作医疗卫生建设达标”等。结果，不少地方把筹集合作医疗费当作“加重农民负担”的“乱收费”取消了，给刚刚出现恢复苗头的合作医疗浇了一盆冷水，并直接导致l993年合作医疗覆盖率比上年下滑了4个百分点，降至7．6％。第一次重建农村合作医疗的尝试就此“无疾而终”了。