1996——1997：第二次“重建”的尝试与效果

　　第一次重建合作医疗的努力受挫后，农村医疗卫生状况进一步恶化。

　　据1993年9月至l994年3月卫生部和国务院研究室组织部分专家对全国l9个省(区)的抽样调查，全国85％的县都有一种或几种地方病，病区人口约有4．2亿，现症病人达6000多万。全国农村慢性病患病率高达8.6％，平均每个农民年患病时间在12天以上，因病休工5天以上。每年全国农村因疾病至少损失27亿个劳动日，造成数百亿元的经济损失。农民因病致贫、因病返贫已成为影响中国农村社会经济发展的一个主要制约因素。

　　早在1977年，第30届世界卫生大会提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。1986年，在第39届世界卫生大会上，卫生部长崔月犁代表中国政府明确承诺要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。l988年10月李鹏进一步阐明实现人人享有卫生保健是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。如前所述，卫生部等部门于1990年又发布了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，提出了农村四类不同经济地区到2000年集资医疗保健覆盖率达到50～60％的具体目标。虽然中国政府为了实现上述规划目标和具体目标做了很大努力，也取得一些成效，然而直到l994年，我国农村合作医疗的覆盖率仅为9．2％。随着兑现“2000年人人享有卫生保健”承诺的最后期限日益临近，卫生主管部门和关注这一进程的社会各界增加了压力和紧迫感。

　　1994年7月2日袁木、陈敏章在《人民日报》发表文章，再次呼吁“加快农村合作医疗保健制度的改革和建设”，认为这“是关系到9亿农民保健康、奔小康的紧迫问题”。文章总结了60年代到80年代兴办合作医疗的历史经验教训，从六个方面提出了建立农村合作医疗保健制度的若干政策建议，强调新时期建立农村合作医疗保健制度必须坚持“政府领导、集体扶持、预防为主、多方筹资、因地制宜、量力而行、科学管理、民主监督”的方针，并争取“九五”时期(1996～2000)全国农村合作医疗保健覆盖率达到50％以上。

　　1994年7月到l996年12月，在国务院研究室、卫生部计财司的支持下，卫生部医政司与北京医科大学、安徽省卫生干部进修学校、安徽医科大学合作，在我国7省14个县开展了《中国农村合作医疗改革研究》，重点抓了河南开封县和林州市的试点。世界卫生组织卫生经济和医疗保险专家卡林教授和罗恩教授为课题研究提供了具体的技术支持。试点开始前，卫生部、国务院研究室与世界卫生组织驻华办事处还于l994年7月4～9日在卫生部初级卫生保健干部培训中心举办了项目启动培训班，参加人员包括7个项目省卫生厅医政处负责人，l4个项目县的分管县长、卫生局长和调查员，共计69人。课题研究期间，主管农村合作医疗工作的国务委员彭珮云先后到江苏的镇江、无锡、苏州；河南的开封、林州等县市，对合作医疗进行了调研，并写了考察报告。党中央、国务院主管农村工作的姜春云、温家宝、陈俊生对这个报告都作了批示，表示赞成积极稳妥地推动合作医疗健康发展。该研究的主要结论是：政府对合作医疗负有资金投入的责任，政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键；只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合作医疗的正常运行和持续发展；当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系；筹资水平的高低不完全取决于经济水平，而与筹资计划和农民意愿有密切关系；改革后的合作医疗对减轻农村医疗费用负担有积极作用等。

　　课题研究即将结束时，l996年7月彭珮云主持召开14个试点县领导和卫生局长合作医疗专题座谈会。随即，卫生部于7月15～19日在河南林州市召开了全国农村合作医疗经验交流会，彭珮云、卫生部部长陈敏章到会讲话。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用，明确了发展与完善合作医疗的目标与原则，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。陈敏章在会议开幕时发表讲话指出：“中央关于发展和完善合作医疗的方针已非常明确，合作医疗不是要不要办的问题，而是如何落实如何办好的问题。要把发展和完善合作医疗，作为当前农村卫生工作的首要I司题来抓。”他提出，必须强化政府发展和完善合作医疗的职责，重点做好筹资工作。会议闭幕时，彭珮云发表讲话，有针对性地着重批评了关于合作医疗的四种错误认识，即“把合作医疗看成是‘左’的路线的产物予以否定99、66怀疑搞合作医疗与市场经济是否合拍99、66基层干部对办合作医疗有畏难情绪99、66担心组织、引导农民出资办合作医疗，会被认为是加重农民负担”等。

　　这次会议后，全国有19个省、自治区、直辖市以政府或卫生厅(局)名义召开了本地合作医疗工作会议或农村卫生工作会议，研究制定了本地发展合作医疗的策略，部署了开展合作医疗的步骤和办法；有l4个省、自治区、直辖市转发了全国农村合作医疗经验交流会的文件，或制定下发了本地的合作医疗文件；有22个省、自治区、直辖市的300多个县(市)分别到开封县和林州市进行了实地考察。农村合作医疗出现良好发展势头。据统计，到l996年底，合作医疗行政村的覆盖率上升至l7．592，比上年增加6．41个百分点。

　　紧接着，合作医疗又获得了新的发展动力。1996年12月9日，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，这是建国以来由党中央、国务院召开的第一次专门研究卫生工作的全国性会议。中共中央总书记江泽民、国务院总理李鹏都出席大会并讲话。在讲到农村合作医疗问题时，江泽民指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得民心，人民群众把它称为‘民心工程’和‘德政’。看来，加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总结，符合中国国情，符合农民愿望。要进一步统一认识，加强领导，积极、稳妥地把这件事情办好。”李鹏在讲话中也肯定了合作医疗的历史作用与现实意义，强调“农民的看病问题，与吃饭、穿衣、孩子上学问题是同等重要的。”“农村合作医疗制度，是我国农民自己创造出来的行之有效的好办法，是一种具有中国特色的农村基本医疗保障制度。这是一件涉及到党群关系、农村经济发展和社会稳定的大事，一定要把它办好。”这次会议后，中共中央、国务院于1997年1月15日下发了《关于卫生改革与发展的决定》[中发(1997)3号]。《决定》在第三部分辟专条讲到合作医疗，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。……力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”。

　　为了贯彻中央《决定》，1997年3月13日，卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，同年5月28日国务院向全国批转了这个“意见”。“意见”阐明了在农村发展和完善合作医疗的基本理论、基本原则和主要政策，对纠正和消除干部群众对合作医疗的顾虑和片面认识发挥了重要作用。遵照“意见”精神，安徽、浙江、广东、宁夏等省市区分别制定了本地的具体实施办法。山西省榆社、平遥两县还拿出一定资金作为政府引导资金，支持合作医疗的开展，并在乡、村两级成立由乡长、村长任组长的“合作医疗管理委员会”和“合作医疗领导小组”，负责合作医疗的具体实施，使重建合作医疗有了组织保障。截至l997年11月，全国制定合作医疗发展规划，开展合作医疗试点的县已达350多个。为了进一步推动各有关方面积极贯彻“意见”，卫生部于1997年11月7日又发出了《关于进一步推动合作医疗工作的通知》，提出“为掌握全国合作医疗的动态，将建立合作医疗年报制度”，在合作医疗计算机管理软件下发前，暂以填报附发的《农村合作医疗基本情况年度报表》的形式，上报各地开展合作医疗工作的情况。与此同时，许多理论和实际卫生管理工作者还加强了对农村合作医疗运行体制机制的实证性研究，如1996～2000年由联合国儿童基金会资助，卫生部领导，中国卫生经济培训与研究网络与美国哈佛大学公共卫生学院共同实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究。该研究通过在中西部8省10县22个乡进行大规模干预性实验，提高了当地卫生服务和妇幼保健的利用率和公平性，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象，增强了医疗服务的提供能力和可及性。

　　党和政府的高度重视，各地区各部门的迅速行动和大力支持，使得这次恢复重建合作医疗“先声夺人”，给人以很大希望。但遗憾的是，“过程虽然热闹，结果并不理想”。到l997年底，全国农村合作医疗的覆盖率仅占全部行政村的l7％，比一年前还略低一点；农村居民参加合作医疗的比例仅为9．6％。l998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”进一步显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12．56％(87．44％的农村居民成为自费医疗的群体)，其中合作医疗的比重仅为6．5％，仅比1989年的最低点提高了l．7个百分点。这样，第二次重建农村合作医疗的努力再一次受挫。规划的2000年“在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”、“全国绝大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健”的预定目标，最终也未能实现。