两次“重建”合作医疗受挫的原因探究

　　20世纪90年代两次尝试“重建”农村合作医疗，充分表明了党和政府对农村卫z-I=T_作和农民医疗保健问题的高度重视，但结果都功亏一篑，没有获得成功。未能成功的原因是多方面的，概括说来，主要有以下三个方面：

　　第一，政府有关部门出台的政策不配套、不协调，甚至相互冲突、抵牾，是两次“重建”合作医疗受挫的直接原因。合作医疗保健制度是整个国家社会保障体系的重要组成部分，在农村推行和发展合作医疗，既非卫生一个部门的事，也非单纯卫生部门所能为之，没有政府有关部门的大力支持和政策上的相互协调和配合，合作医疗是很难办好的。中国卫生经济培训与研究网络与美国哈佛大学公共卫生学院在8省10县进行的合作医疗改革试点中，获得的一个主要发现就是：“合作医疗运行与发展的决定因素不是经济因素，也不是技术因素，而是政策的稳定性、协调性和规范力度”，“政策的不协调直接影响了合作医疗的发展”。两次“重建”合作医疗的尝试都“无功而返”，从整体上验证了这一结论。如前所述，l990～1992年卫生部等部门为恢复重建合作医疗提出了一些鼓励性政策办法，“重建”工作出现了喜人局面。但是，“l993年国务院为了减轻农民负担，同意了农业部的意见，取消了初级卫生保健达标等活动”，一些地方把兴办合作医疗所需经费也当作“加重农民负担”的“乱收费”给取消了，使得这次“重建”尝试即刻陷入困境。不料几年之后，这种情况竟然再次出现。l996～1997年党和政府充分肯定了合作医疗的作用，着手重建合作医疗。但l999年7月，为了减轻农民负担，国务院办公厅同意并转发了农业部、监察部、财政部、国家计委、法制办等五部委《关于做好当前减轻农民负担工作的意见》，提出“严禁向农民非法集资和摊派”，“合作医疗……不得强制推行”。2000年4月，国务院办公厅再次转发五部委《关于巩固大检查成果进一步做好减轻农民负担工作报告》，指出“乱集资仍很突出”，并批评“合作医疗集资在一些地方仍未禁止”。政府主管部门在合作医疗政策上的这种不协调和相互矛盾，使得县、乡、村各级领导无所适从，“有相当一部分人担心组织和引导农民出资办合作医疗，会被认为是加重农民负担，违反党中央关于减轻农民负担的指示情神。”搞合作医疗不但没有功劳可言，还要承担加重农民负担的责任，这对一些向来以政绩为本的基层干部来说，还要不要搞合作医疗就是不言而喻的了。而在现实农村经济和社会组织架构下，失去了各级行政官员支持的合作医疗自然也就无法“重建”并维持下去了。

　　第二，合作医疗筹资困难，政府财政投入严重不足，是两次“重建”合作医疗受挫的深层原因。“筹资是合作医疗的重点和难点”。本来，作为农村公共产品之一种，政府理所当然肩负着对合作医疗投入责任，这既是政府支持合作医疗发展的具体体现，也是吸引农民和集体经费投入的有效手段。然而，由于我国历史形成的二元经济结构以及指导思想上的某些偏差，国家长期以来对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目，财政对农村合作医疗的投入仅仅是象征性的。l996年以前，中央有关文件对合作医疗经费筹集办法的表述是“个人投入为主，集体扶持，政府引导支持”；1997年1月中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中对这个惯用表述作了一个细微改变：“举办合作医疗，……筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”，这里的一个进步是明确了政府职责，确立了“适当支持”的政策导向。但究竟如何“适当支持”，此时仍然没有提出具体的办法措施。而早在1995年3月，河南省政协副主席、著名胸外科专家邵令方在全国政协八届三次会议上就已提出，“在社会主义市场经济条件下，原来的合作医疗制度因不适应形势已完全解体。要因地制宜建立适合当地经济条件的新型合作医疗制度，关键是筹措资金和管理问题，要建立国家、集体、个人和社会捐助的筹资机制。”20世纪90年代以来关于合作医疗的多个实证性研究一再表明，政府不仅要从政策上支持合作医疗，更重要的是要从经费上给合作医疗以大力扶持。否则，重建合作医疗只能是一句空话。而实际情况恰恰是各级政府对合作医疗的经费投入严重不足。1979年全国各级财政对合作医疗的补助经费合计大约l亿元；到了1987年，这一数字下降到2537．5万元。此后一直徘徊在低位：1994年是2840万元，摊到乡村每个农民头上，平均每人3．3分钱；1995年是2961万元，每个农民平均3．4分钱；1996年是3098万元，每个农民平均3．6分钱；1997年是4234万元，每个农民平均4．9分钱。由于财政对合作医疗的投入微乎其微，基金筹集只好由集体和个人按一定比例共同负担。而除了东部沿海一些经济发达地区之外，相当数量的县市特别是中西部地区集体经济普遍薄弱，集体资金对合作医疗的补助极其有限，合作医疗实际上成为个人集资为主的模式。由于这种模式基本上是以乡、村为单位，覆盖人群窄，实际上是用农民自己的钱给自己减免小伤小病费用，而难以解决他们因大病所产生的沉重经济负担。这不仅达不到应有的互助共济、分担风险的目标，反而增加了合作医疗的运行成本，最终削弱了农民参加合作医疗的积极性。

　　第三，合作医疗管理上有漏洞，缺乏科学性，监督机制不健全，是两次“重建”合作医疗受挫的内部原因。科学管理，取信于民，使广大农民群众真正受益，是农村合作医疗发展、巩固、取得成功的关键因素。在两次“重建”合作医疗过程中，有些地方就是由于管理不善，而损害了合作医疗的发展，甚至导致合作医疗垮台。据山西省平遥县l997年的调查，那些明确表示不愿参加合作医疗的农民，并不是出不起钱，而是“对乡村干部和合作医疗管理人员缺乏信心，担心基金被其挪用或贪污，担心干部吃好药、搞特殊”。福建省龙岩市岩山乡l993年试办合作医疗时，农民对管理上的意见主要包括：经费“报销手续繁琐”；“卫生院技术力量不足，想治的治不了，为了省钱又不给转院，以至耽误了病情(因为转上级医院要卫生院批准)”；“担心专款不能专用，筹集的资金被截留挪用，帐目不公开，开支的透明度不够”等。这表明，农民愿不愿意参加合作医疗在很大程度上取决于谁来管、如何管。在两次“重建”过程中，各地对于合作医疗经费的管理，做法上各有不同，有的是将合作医疗经费统一缴乡卫生院管理使用，有的由乡经营管理站统一管理，还有的建立了独立的机构或归乡初级卫生保健委员会办公室管理。各种管理方式都有利弊，但比较而言，由卫生院代管或经管站代管弊端更大一些。卫生院代管者，有的单位由于不能正确处理好卫生院利益与合作医疗的关系，而发生卫生院挪用合作医疗基金搞基建、办厂办店的现象，损害群众利益。在浙江，就曾发生过“有的乡镇由于合作医疗资金管理不善，将农民个人筹资存人镇办工厂，而工厂又因经营不善倒闭，造成合作医疗资金流失，最后导致该乡镇合作医疗完全解体。”在山东省章丘市也曾发生由于有的乡镇政府“挪用合作医疗资金而使此项制度停顿达一年之久”。总之，对合作医疗资金管理不善，监督不力，是两次“重建”合作医疗受挫的重要原因。只有不断加大管理力度，建立健全完善的合作医疗资金筹集、报销和监督制度并认真执行，真正做到取之于民，用之于民，才能保证合作医疗的可持续发展。