1949~1978年，中国农村的医疗卫生制度经历了从无到有、从频繁整顿到稳定发展的过程。其成败得失原本可以为20世纪80年代初及当前农村医疗制度改革提供非常宝贵的经验教训，然而遗憾的是，目前研究多集中于合作医疗制度，而对其所依托的制度基础关注不足，而这恰恰是决定合作医疗制度成败的关键。故而笔者拟将视线转移到合作医疗之外，去探察决定农村医疗卫生制度兴衰的深层次因素。

　　农村医疗卫生制度是指为了满足农村居民的医疗卫生服务需求而制定的县以下（公社、生产大队以及生产队）医疗机构的产权、资金的筹集管理、核算方式、主要任务和监督机制等各种规则的政策体系。为深入历史现场，笔者选取河北省一个经济发展水平一般的平原小县——深泽县深泽县属石家庄专区。1958年11月12日，深泽县并入束鹿县（今辛集市）。1961年5月5日析出，归入晋县（今晋州市）。1962年1月1日，又从晋县分出，恢复深泽县建制至今。为中心，具体而微地展现其变迁的原貌，以期探骊得珠，为当前的新医改提供些许借鉴与启示。

　　一、组织起来：农村医疗卫生制度从营利到福利的曲折发展

　　解放前，广大民众处于疾病丛生、缺医少药的困境，而农民尤甚。新中国成立后，医疗卫生工作受到党和政府的高度重视。1950年8月，在《对第一届全国卫生会议的指示》中，毛泽东就明确提出：“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”此后，防治严重危害人民健康的疾病和建立城乡、工矿的基层卫生组织成为医疗卫生工作的首要任务。

　　农村基层卫生组织的建立是以农业合作化运动为背景和基础的。1951年9月，中共中央召开了第一次农业互助合作会议，制定了建国后第一个《关于农业生产互助合作的决议（草案）》。《决议》指出：要按照积极引导、稳步前进的方针和自愿互利的原则，发挥农民互助合作的积极性，提倡“组织起来”，逐步引导农民走集体化的道路。随着农业合作化运动的兴起，农村掀起了农民集资办医的热潮，出现了联合诊所和农业生产合作、社保健站两种集体所有制医疗机构。联合诊所由个体开业者联合组成，人数不等，实行独立核算，自负盈亏。保健站由农业合作社出资建立，经济基础比较雄厚，医务人员也是农业生产合作社的成员，由农业社支付报酬，改变了医生依靠赚病人的钱维持生活的局面，把医疗卫生事业变成了农业合作社的福利事业。《当代中国的卫生事业》（下），中国社会科学出版社1986年版。因此，在当时看来，保健站比联合诊所更具生命力，更符合人们对社会主义社会的构想和期望。

　　1955年10月，中共中央召开七届六中全会，贯彻毛主席“关于农业合作化”问题的指示，再次掀起办社高潮。随后数月内，深泽县入社农户已达到837％，基本上实现了全县农业合作化，但医疗卫生行业的“合作化”却毫无进展，民间医生除在卫生工作者协会的领导下参与本地的防疫活动外，依然和解放前一样个体行医。1956年2月2日，石家庄专署下发《关于发展农村医疗机构的意见》，批评部分地区的卫生干部存有右倾保守思想，严重影响着卫生事业的迅速发展。并要求在春耕前把可能组织起来的医生完全组织起来，对当时没有条件者也应积极培养和创造条件，在1956年内全部组织起来。河北省石家庄专员公署：《关于发展农村医疗机构的意见》，1956年2月2日，深泽县档案局藏（以下简称深档），档案号2—1—129。

　　在专署《意见》的严厉批评和具体指导下，深泽县人民委员会马上召开了“发展医疗机构全体卫生人员大会”，动员农村医生自愿组成联合诊所或农业社保健站。会后，全县先后“建立了8个乡的农业社办保健站，9个联合诊所，参加联诊所和社保健站的医生83名，另有个体开业者56名，半农半医176名。”深泽县人民委员会卫生科：《1956年卫生工作第二次修订、补充后的简要总结》，石档，49—1—67。然而，由于联诊所和社保健站建立过快，热情高、经验少，这些新的医疗机构存着成员之间不团结、入不敷出、制度不健全、赊欠严重等诸多问题。深泽县人民委员会卫生科：《关于1957年卫生工作基本情况的总结报告》，1957年，石档，49—1—82。不久，深泽县社保健站只剩1个，其他均转为联合诊所。

　　1958年8月，人民公社运动兴起，开始乡社合并，深泽县9个乡改建为3个大公社。医疗机构也随之进行了大规模的调整：以取消私人单干和自营自收为变革目标，号召以原有的区卫生所、联合诊所、保健站为基础改建人民公社医院（附设产院），负责全社卫生防疫、妇幼保健和疾病治疗工作。医疗机构和医务人员转入公社后，所有药物资金全部作为社内投资，不得私自撤出，医务人员待遇采取吃饭社里管、酌情给予一部分工资的半工资制。11月，深泽县和晋县一起并入束鹿县。三县合并后，共建立17个公社医院，37个分院，117个门诊部，186个医院附属产院。“历史遗留下来的个体开业组织，转成了人民公社的福利事业——人民公社医院”。中共束鹿县委：《关于整顿农村医疗机构的指示》，1959年6月16日，辛集市档案局藏（以下简称辛档），档案号13—0—531。

　　公社医院成立后，医疗力量得到了统一安排使用，对集中防治主要疾病、改造医务人员的思想等方面起到促进作用。但是，原有医疗机构一律集中到公社，管理一度出现混乱，再加上公社化后“平调”现象严重，新医疗机构仍不少问题。其中，县、社两级医院人员拥挤与基层卫生工作薄弱的矛盾尤其突出。同时，因为仍实行单独核算、各计盈亏，开大方、要大价、生产队要求保健站必须上缴利润的现象依然存在，不仅加重了病人负担、浪费了药品，而且影响卫生防疫工作的开展。有鉴于此，根据省委指示，1959年下半年，束鹿县对农村医疗机构连续进行了四次整顿。在经济上，公社卫生院、管理区卫生所、保健站实行统一核算，保健室由生产队统一核算。医务人员的工作待遇，卫生院、所、保健站采取固定工资加奖励，保健室采取固定工分加技术津贴。束鹿县人民委员会卫生科：《1960年第一季度工作总结》，1960年4月，辛档，13—0—621。

　　统一核算和固定收入解除了医务人员的后顾之忧，滥用贵重药品、多用药品的浪费现象随之减少，减轻了患者负担。至此，“几千年来医生收入建立在病人痛苦基础上的生活方式一去不复返了，从而使医生生活在生产不断发展的基础上也得到逐步提高，广大医务人员的积极性大大发挥出来。”束鹿县人民委员会卫生科：《1959年卫生工作总结》，1960年1月5日，辛档，13—0—531。

　　1960年7月，中共中央在北戴河召开工作会议，决定对国民经济进行调整。会议重申农村实行以生产队为基本核算单位的三级所有制。从10月开始，在农村部署整风整社。伴随着整风整社，农村医疗机构也开始了以下放公社医务人员为中心的整顿工作。

　　为适应“三级所有，队为基础”的人民公社体制，整顿原则为“精简上层，充实下层，便利生产，便利群众”。为了做到生产队“三级所有”中的三级分别为公社、生产大队、生产小队，后来生产大队一般简称为大队，生产小队一般简称为生产队或小队，但此部分档案资料中的生产队实际是指生产大队。、医生、社员三满意，医生走得愉快、留得安心，束鹿县卫生科总体遵循医生尽量回本村的原则，不能回村即照顾其地区威望进行妥善安排，实在做不通工作者进行说服教育由公社决定。由于重视思想动员和教育，并多方征求意见，减少了下放工作的阻力，基本做到了生产队、医生、社员三满意。

　　总体而言，这次整顿下放工作比较符合医生、生产队和社员要求，因此受到社员群众和生产队的欢迎。下放的医生大多回到本村，与干部、社员关系融洽，工作比以前积极主动。如总十庄公社赵兰庄生产队医生回生产队后，每天自制豆汤、糠枣丸到食堂给社员分发，全村24名浮肿病人已有17名治愈，其余7人也已好转；和睦井朱家庄医生与生产队干部分包食堂，在他包的食堂内，不仅食具干净卫生，而且饭熟菜热，做得细、软，受到社员好评。他还主动到外地找来牛骨头给病人熬汤喝，全村6名浮肿病人已有5名治愈。还有的医生归队后，主动整顿粪便管理专业队。社员反映“看病方便了，再也不担心有病请不到医生”；医生说“工作有了死地方（指固定地点），不来回跑腾，工作好做了”；公社卫生所觉得“卸下了个大经济包袱，就能够集中精力考虑如何加强对医务人员政治思想领导，做好督促检查工作”。束鹿县人民委员会卫生科：《关于整顿农村医疗机构情况的报告》，1960年12月20日，辛档，13—0—615。

　　这个阶段的调整主要是为了纠正公社医疗机构人员过于集中的问题，目的是“便民”，而非“减压”。下放工作也比较细致、稳妥，更重要的是，公社卫生院和部分保健站保留了原来的核算方式及人员的收入方式，既调动了农村医务人员的积极性，又保证了医疗制度的福利性，对于困难时期正在遭受疾病折磨的农民来说恰如雪中送炭。

　　二、精简机构：农村医疗卫生制度由福利转为营利

　　1961年1月，中共八届九中全会正式通过了对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的八字方针。此后，我国国民经济正式进入了调整阶段。精简职工、减少城镇人口被确定为减轻困难时期城镇粮食压力和国家财政压力的一项重要措施。中央要求从1961年初到1963年6月，全国共精简职工约2000万人，减少城镇人口2600万人。

　　1962年1月深泽县恢复县制后，县以下保留地段医院1处，其余3处转为公社卫生院，并新增两处，再加上原有的4处公社卫生院，共计9处。6月，根据中央提出的“精简机构，减少经费开支，减少商品粮，加强农业战线”的精神，农村基层医疗机构的调整力度进一步加大。首先，加强地段医院，将原工委卫生所中条件较好（技术条件、设备能力）者设为地段医院。其设置标准为：面积较大的山区县可设3~5个，平原县2~3个，小县也可以不设，全区共设57个。深泽县因面积较小，仍保留1个。地段医院实行单独核算，自负盈亏，国家不再给予补助。其次，公社卫生院全部撤销，下放到生产大队。如生产大队无力举办，当地又需要者可允许医生成立联合诊所或个人开业。这样，吃商品粮的医务人员数量急剧减少，大大减轻了国家对基层卫生机构的财政负担和粮食负担。

　　8月1日，卫生部颁布了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》。中华人民共和国卫生部：《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，1962年8月1日，石档，49—1—154。至此，农村基层卫生机构的主体形式基本退回到了1957年。

　　1963年，卫生系统仍面临着更加艰巨的精简任务，前两年一直保留的少数国办的地段医院，这一次也未能幸免。石家庄专区原有地段医院57个，在编592人，1963年除保留平山等五县的89个编制外，其他一律转为公社集体经营，实行单独核算，自负盈亏，但人员按原来指标继续吃商品粮。深泽县唯一的地段医院转制后，原14名医务人员退职4人，回农村6人，另有2人去向不明，仅有2人转为集体所有制。全区地段医院医务人员中，转集体制的246人，23人外调，其余323人均退职或回村务农。石家庄专区精简委员会：《关于文教、卫生系统精简中若干具体政策问题的通知》，1963年4月22日，石档，49—1—154。

　　这次调整对于农村基层医疗卫生事业却无疑是一次重创，机构减少，人力、物力的散失使初具雏形的医疗保健网濒临瘫痪境地。1963年8月，河北省中南部遭受洪涝灾害，深泽等5县受灾严重。刚刚被精简得七零八落的农村基层医疗机构显然难以应对灾区和灾民对防疫及医疗救治的需求。深泽县医院编制35张病床，按规定门诊量是每日70人次，实际该院在水灾前每天应付300多人次，灾后每天高达480人次，住院患者经常在90人以上，医务人员每天工作十几个小时。防疫、妇幼人员的编制也偏少，深泽、栾城、高邑等县防疫站编制4人，妇幼站2人，担负全县的防疫、妇幼保健任务，实在力所不及。石家庄专员公署卫生局：《关于1963年卫生事业机构调整精简工作的报告》，1964年1月8日，石档，49—1—163。县卫生科指挥不灵，大队保健站各自为政，医务人员的自身利益和群众的健康又出现无组织无保障状态。

　　农村医疗卫生事业陷入两难境地。一是群众性的防治工作无法开展。由于医务人员的口粮、工分等都由大队负担，保健站拒绝接受群众性的防病灭病任务，理由是：“你们不供应粮食，也不管开支，今后防病灭病工作不要再找我们了，找公社吧！”二是医生待遇难以保障。有的大队因不愿供应医生粮食，不经卫生行政部门同意，即私自缩减人员。被减人员一时找不到工作，没有收入，生活无法维持。特别是受灾以后，不少医务人员家中房屋倒塌，东西损失，但灾后灭病任务繁重，无暇顾及，影响其工作情绪，甚至已有医生准备外出逃荒。三是生产大队干部对保健站的性质认识存在误区，将福利事业视为副业。下放机构的资金绝大部分为原来医生集体所有的公共积累和部分的国家投资（原公社医生医疗机构），无偿平调给生产大队，医务人员本来就有意见。而生产大队却让医生交款记工，与医生按比例分红，分配交队利润指标，甚至任意从保健站抽款，用作购买牲畜、农具和分配给社员，有的大队甚至要求保健站上交全部利润。这样做的直接结果就是促使医疗机构抬高药价，非法经营，加重患者负担。医疗机构下放后，社员认为保健站是生产大队的，赊欠药费现象十分严重。多数县外欠资金占资金总额的半数以上，有的高达761%。保健站有医无药，外欠过多无法经营，严重影响疾病治疗。

　　除上述问题外，由于1961~1963年基层医疗机构不断精简下放，放松了行政管理，卫协会组织涣散，存在的一些实际问题不能解决，使医生感到前途暗淡，滋长了走回头路、回家单干的情绪，个体自行开业者显著增多。据1963年年底统计，全区个体开业机构332个，336人，较1961年底增加了45倍。石家庄专员公署卫生局：《关于1963年卫生事业机构调整精简工作的报告》，1964年1月8日，石档，49—1—163。

　　基层卫生组织的频繁变动，不但影响到卫生工作的开展，也使基层领导苦不堪言，以至于在正式文件中说出如此“犯上”的话来：“上级应及早确定方案，很（应为尽，笔者注）快将基层卫生组织安排下来，以后无特殊情况短期内最好不再变动。”石家庄专员公署卫生局：《关于1963年卫生事业机构调整精简工作的报告》，1964年1月8日，石档，49—1—163。

　　三、“六二六指示”出台：农村医疗卫生制度回归福利性

　　1964年四清工作队进入农村时，看到的就是农村医疗卫生事业千疮百孔、混乱不堪的局面。四清工作队及时将此问题反映到党中央，引起了国家领导人的高度重视。1965年1月，毛泽东、周恩来对卫生部做出“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的指示，指出，“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路”，“是当前卫生工作适应社会主义革命需要，促进卫生队伍革命化的一条有效途径”。河北省卫生厅党组：《关于组织巡回医疗队下农村问题的报告》，1965年2月12日，石档，49—1—195。针对城乡医疗资源分配极度不均的状况，6月26日，毛泽东又发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。这些指示犹如雪中送炭，大大加快了医疗资源由城市向农村转移以及农村医疗制度恢复重建的步伐。

　　从1965年9月到1966年5月“文化大革命”爆发，农村卫生工作队为农村培养了大批半农半医。其中，深泽县共培训半农半医213名，卫生员1555名，节育技术人员10名，基本上达到每个大队有一至二名半农半医，每个生产队有一两名卫生员，每个村有两三名接生员，每个公社有一名节育技术人员。石家庄专区共培训农村医生5930人，占全区农村基层卫生人员总数的831%。平均每个生产大队有半农半医13名。培训不脱产的卫生员、接生员27700多人，平均每个生产队将近有一名不脱产的卫生人员。石家庄专员公署卫生局：《一九六五年农村卫生工作总结报告》，1966年2月15日，石档，49—1—192。

　　1966年3月，半农半医结束第一期学习后回到大队，一面防病治病，一面劳动和学习。为使他们学得的知识及时服务于群众，深泽县委决定组织全县各生产大队出资建立卫生室，并对旧保健站加以整顿，改造为新型卫生室，使其真正成为社员的卫生福利事业。

　　在专区卫生工作队的协助下，深泽县委在总结过去办保健站教训的基础上，制定了建室六原则：第一，卫生室必须有党的领导，坚持社会主义方向；第二，面向生产，面向贫下中农，送医送药上门；第三，坚持预防为主，实行防治结合；第四，坚持实行亦农亦医，一面防病治病，一面参加劳动；第五，自力更生，勤俭办室；第六，建立一套科学的经济管理和工作制度。在以上原则指导下，县委先组织工作组搞样板，积累经验，然后稳扎稳打，建一个，巩固一个，使建室工作逐步铺开。

　　1966年4月底，全县已经村村有医生，队队有卫生室。卫生工作面向农民、面向农村、为农业生产服务成为现实。贫下中农对新建的卫生室倍加赞扬：“建立卫生室可真方便极了，过去孩子种牛痘，耽误了就种不上，今年是什么时候种，什么时候现成。”还称它是“咱贫下中农自己的事业，过去做梦也想不到的事情今天在共产党和毛主席的领导下办成了。”河北省卫生厅工作组：《深泽县农村基层卫生组织中的阶级斗争情况》，1966年5月30日，石档，49—1—206。

　　由于公社级医疗机构在农村医疗卫生事业中的重要作用无可替代，其恢复与重建势在必行。为使该项工作切实抓紧，各县成立卫生所管理委员会，负责领导全县的卫生院、所和保健站。1964年，深泽县恢复了部分公社卫生院。次年，深泽县公社卫生院由医生集体经营转变为公社办，重新建立了公社卫生技术指导中心和管理中心。

　　1966年，集体所有制的大队卫生室、公社卫生院与全民所有制的县医院一起，构成了农村三级医疗保健网。“文革”期间，由于“六二六”指示的保驾护航，以及1968年12月至1976年8月《人民日报》连续刊登的107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，使农村医疗卫生事业不但没有受到破坏，反而随着合作医疗制度的普遍实行，取得了举世瞩目的成就。其中，公社医疗机构承上启下，功不可没，并因此受到国家的高度重视。

　　当时，公社医疗机构有国办和集体办两种。国办卫生院因为医务人员的收入有保障，对国家政策执行较好，不但支持和帮助合作医疗，还经常派人到大队蹲点，以加强大队卫生室的工作力度。而集体办的卫生院多为自负盈亏，实行合作医疗后，到卫生院看病的少了，医务人员收入受到影响，出现卫生院与合作医疗对着干的现象。为此，1971年初，卫生部提出公社卫生院实行社办国助的计划。《周总理接见全国中西医结合工作会议的“赤脚医生”代表及卫生部负责同志时的谈话》，1971年2月17日，石档，49—1—224。社办国助计划是指农村地段卫生院和公社卫生所的国家工作人员，包括贯彻“六二六”指示以来从县以上医疗机构下放的国家工作人员、国家分配的毕业学生，一律由国家包工资，吃商品粮。农村卫生院（所）的非国家人员的工资，国家给予补助50%~60%，其余由业务收入补足，吃公社集体粮。河北省石家庄地区革命委员会卫生局、财政局：《关于县以上医院和县以下农村卫生院（所）工资补助办法的通知》，1972年5月20日，石档，49—1—236。

　　人员报酬问题解决后，当年县分院和公社卫生院的装备问题即正式纳入建设轨道，为体现“社办国助”的原则，国家支持部分主要用于增添设备。再通过公社的努力，做到房屋、人员配套，充分发挥设备的作用。至1974年，河北省就已装备1800个县分院和公社卫生院，占全省总数的48%。河北省革命委员会卫生局、商业局：《关于下达一九七五年农村公社卫生院重点装备计划的通知（说明）》，1975年4月17日，石档，49—1—283。1975年，为纪念“六二六”指示发出十周年，河北省委财政局、卫生局提出“把大量的人力、物力、财力用于农村卫生工作建设，坚定不移地把医疗卫生工作的重点方到农村去。重点装备公社卫生院和县防疫站、妇幼保健站等卫生机构”的要求。1976年，全省公社卫生院装备数已达总数的81%强。河北省革命委员会卫生局：《关于一九七七年农村重点装备计划分配通知说明》，1977年，石档，49—1—353。

　　在国家强有力的支持下，1966年至1976年，十年间石家庄地区医疗卫生机构增加了60%，全区共有4000多张病床，农村占80%。1977年，深泽县被列入全省重点装备的34县之一。根据羊村公社卫生院库存材料明细账的确切记载，1973年3月至1977年底，该卫生院共获得石家庄地区8个批次分配医疗器械16种，总价值762851元。耿庄公社卫生院账目记载自1975年底至1978年8月，该公社4次共获得地区分配医疗器械总价值66929元。资料引自羊村、耿庄公社卫生院的会计档案。小到时价二三十元的出诊包、血压计，大到价值5520元的X光机，一般手术器械基本装备齐全。

　　社办国助计划的实施，一方面使公社医疗机构的作用充分发挥出来，担负起当地卫生行政工作、爱国卫生运动、防治常见病、多发病、地方病和传染病以及一般外伤和农药中毒急救、培训赤脚医生和卫生员等重任，成为支撑农村三级医疗保健网的强有力的骨架。另一方面，国家投资保证了医务人员的收入和医院设备的更新，使医疗机构没有了营利的动机。国家财政和集体经济犹如车之两轮，支撑着农村医疗卫生事业稳定发展，历经波折的农村医疗卫生制度，才真正完成了由营利到福利的嬗变。受益于此的农民才会有这样朴素的、发自内心的表达：“过去是请医如拜相，买药贵如金，穷人有了病，小病扛，大病躺，重病等着见阎王。现在是，人民的医生为人民，送医送药走上门，社会主义就是好，全靠毛主席来领导。”深泽县革命委员会卫生局：《1974年卫生工作总结》，1974年12月，深档，16—1—10。

　　四、结语

　　通过对1949~1978年农村医疗制度变迁过程的梳理，可以发现，“这个领域每次发生变化，其走向都与中国整体的政策/制度走向十分吻合。”王绍光：《学习机制与适应能力——中国农村合作医疗制度变迁的启示》，《中国社会科学》2008年第6期。只是同样的政策对于经济领域和医疗卫生领域所造成的后果却大相径庭：人民公社化运动以及相伴而来的大跃进为农业发展、农民生活造成极大的负面影响，但却催生了符合民众对社会主义社会设想和期望的卫生福利事业。20世纪60年代初国民经济的调整，促进了农村经济形势好转，却使农村医疗卫生事业严重滑坡。而1965年后，集体经济的恢复，虽然没有使农民摆脱贫困，但是由国家和集体出资进行的半农半医培训以及三级医疗保健网的搭建，却造就了20世纪70年代中国农村医疗卫生事业的辉煌。

　　由此可见，经济发展和医疗卫生业发展的模式是有区别的。如果用发展经济的模式去发展医疗卫生事业，有时甚至会事与愿违。比如，个体承包制和自负盈亏可以给生产、流通部门以压力和动力，使其增强竞争意识和竞争能力，并在竞争中实现优胜劣汰，从而促进生产力的发展。老百姓作为消费者同时也是竞争和生产力发展的受益者。而医疗卫生机构不是生产部门，个体承包和自负盈亏只能导致开大方、卖贵药和过度医疗，公共卫生工作因无利可图而难以开展。

　　我们在20世纪五六十年代走过的弯路以及七十年代取得的成功经验从正反两个方面说明：医疗卫生事业是公民最基本的权利——健康权的维护者，必须明确政府责任，建立主要以公共资源来支撑的医疗体制，即医疗融资主要由政府和公共性的保险来承担，而不是由患者来承担。王绍光：《医改不存在迷局：理性回归中国传统》，《书城》2005年10月。这样才能确保医疗卫生事业的公益性和公平性，才能有效规范医院和医务人员的行为，使其真正成为老百姓的福利事业。