合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗制度，曾经一度在解决我国农民缺医少药、获得基本医疗保障方面发挥了重要作用，被世界卫生组织誉为“是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例。”然而，1983年全国普遍实行农村家庭联产承包责任制后，由于集体经济的解散，在多种因素的影响下，合作医疗制度顷刻倒塌。1985年，全国合作医疗覆盖率急剧下降到5%，农民的医疗保健再次回落到以自费看病为主的境况。农民看不起病，因病致贫、因病返贫的现象日益严重。据1988年全国农村医疗保障制度研究协作组的调查，农村贫困户中有30%—50%是因病致贫。 医疗费用的大幅度上升远远超过了农民收入的增加，看病贵给农民带来了沉重的经济负担。从1995至2000年，综合医院每一人次的门诊费用从39.9元上升到85.8元，净增1.15倍，每一出院者费用从1668元增至3084元，净增85%；而同期农民的净收入从1578元增至2210元，净增只有40%。一个农民一年的收入在1995年差不多可以支付一次住院费用，而到了2000年只够支付住院费用的72%。 医疗保健的现实困境，使农民重新燃起了对合作医疗的渴望与期待。在1996年一项有关“农村居民对合作医疗制度的意向调查”显示，89%的农村家庭认为在农村还要搞合作医疗。对“合作医疗的好处”的选择，依次排在前三位的是“有利于轻型病人就近治疗，方便群众”，“能互助共济，体现社会主义优越性”，“减少个人和家庭的经济负担”。

　　经过几年的调查研究和试点，中共中央、国务院于2002年10月颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确规定各地先行试点，取得经验，逐步推广，到2010年全国基本建立起新型合作医疗。回顾合作医疗的历史过程，总结合作医疗的经验教训，对正在进行的新型合作医疗试点工作具有直接的借鉴意义，对确立符合我国国情的医疗保障制度也有着不可低估的实践价值。

　　一、重返历史：合作医疗产生的背景和过程

　　1949年以前，我国仅有自费医疗制度 ，人的生老病死都由家庭来承担。在广大乡村，医疗机构十分匮乏，只有少量、分散的乡土医生为村民提供有限的治疗。处在社会最下层的贫苦群众，疾病丛生，生命健康没有任何保障。据1900年到1949年的不完全统计，全国鼠疫发病人数达1155884人，死亡1028808人；血吸虫病的流行范围达200多万平方公里，患病人数在1100万人以上；结核病患病率高达4%，死亡率高达200/10万以上；其他如天花、伤寒、疟疾、麻风、性病等传染病、寄生虫病和地方病也肆虐泛滥。 1949年时我国人口预期寿命只有35岁，远远低于当时50岁的世界人口平均预期寿命；人口总死亡率在30‰左右，婴儿死亡率约200‰，孕产妇死亡率为1500/10万。 一些少数民族因天灾人祸，无药医治，人口锐减，几乎濒临灭绝的边缘。居住在大兴安岭以捕猎为生的鄂伦春族，1917年时约有1380人，到1945年时只剩700人左右。当年有个日本人曾断言，30年后世界上将不存在鄂伦春族。

　　中国共产党是为广大人民群众谋利益的政党，始终把人民群众的健康放在重要的位置上。早在中共二大的宣言中就提出了提高工人待遇，设立工厂医院及其卫生设备等主张。抗日战争时期，合作医疗的雏形——医药合作社在解放区产生。首开先河的延安医药合作社明确提出了办社目的：“为社会服务；方便群众，使百姓达到‘人财两旺’；教育群众注意防疫、保健，消除传染病，以便多从事生产。”到1944年底，陕甘宁边区已建成民办公助的医药合作社51个。

　　新中国建立后，国家面向公职人员、大学生实行了公费医疗制度，面向国营企业职工实行了劳保医疗制度，但由于国家经济条件的限制，还不可能将这种制度扩大到农村，只是对那些严重危害健康的流行性疾病的治疗采取减、免费用的办法。同时，在“面向工农兵”卫生工作方针的指引下，投入一定资金加强了三级医疗保健网络的建设。1952年底，全国90%以上的地区建立了县级卫生机构，县级卫生院达2123所。大部分乡村组织个体开业医组建了联合诊所，为合作医疗制度的建立准备了必要的物质条件。1955年，广大农村形成农业合作化高潮，以合作社的集体经济为基础，山西、河南、山东、河北、贵州、上海等地农村出现了一批由合作社自发组织的保健站和医疗站。它们基本是在乡政府领导下，以自愿为原则，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号费、出诊费、注射费。保健站坚持预防为主、挂签治病、巡回医疗、送医送药上门，医生分片负责所属村民的预防和医疗工作。对于这一制度的出现，中央给予了高度重视，认为它是符合社会主义发展方向，对发展生产力和人民群众医疗保健都十分有益的制度。1959年11月，卫生部在山西省稷县召开全国卫生工作会议，介绍合作医疗的作法和经验，“合作医疗”一词首次出现在中央文件中。会后，卫生部党组向中央上报了《关于全国农村卫生工作山西稷县现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，并提出了如下意见：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社的社员集体保健制度。与会代表一致认为，根据目前的生产发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。……具体作法各地可根据当地条件制定。实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗，和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。” 1960年2月2日，中共中央转发该报告，并要求各地参照执行，从而有力地推动了农村合作医疗在全国的推广。1959至1962年4年间，全国合作医疗覆盖率达到50%。“小病不出大队，大病不出公社”的服务优势，初步满足了农民对医药的需求，因此，被群众称赞为“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根。”

　　1965年6月26日，毛泽东针对“四清”运动的形势和农村卫生医疗工作存在的问题，作出“把医疗卫生工作重点放到农村去”的指示，批评卫生部“是城市老爷部”，只给占全国15%的城市人口服务，而且主要是为干部服务，广大农民得不到医药。同年8月11日，卫生部党委呈送给毛泽东《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，其中的统计数字证明了毛泽东的一些批评是切中要害的：1964年，卫生事业费中公费医疗占30%，农村占27%，其中用于县以下的占16%。即用于830万享受公费医疗人员的经费，比用于5亿农民的还要多。9月21日，中共中央批转了这份报告，强调加强农村基层保健工作。同期，卫生部积极进行合作医疗的具体研究和试点。湖北省麻城从50年代中期开始一直坚持合作医疗。1965年8月，卫生部工作队到麻城蹲点，帮助县委、县政府制定了《关于加强合作医疗管理若干问题的规定》和《麻城县合作医疗暂行管理办法（试行草案）》，对完善合作医疗制度起到了示范作用。1968年，毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。一时间，《人民日报》、《健康报》、《红旗》等多家报刊连续发表宣传合作医疗的报道，把合作医疗称为是“‘文化大革命’中出现的新生事物。”合作医疗在政治运动的助力下很快在全国普及，1976年，全国农村合作医疗普及率达到90%以上。

　　二、潮起潮落：合作医疗成败的历史原因