二、潮起潮落：合作医疗成败的历史原因

　　合作医疗的产生源于人民群众对健康保健的需求，体现了党和国家对群众生命健康的关心，而农村集体经济则为合作医疗奠定了经济基础。这些条件都表明，合作医疗是适应历史发展的一种制度，它的出现是符合事物发展规律的。与此相比，合作医疗的急速普及和衰落却包含了较多的历史原因和人为因素。

　　合作医疗产生之初，各地根据自身的实际情况形成了“合医不合药”、“合药不合医”、“合医又合药”等多种类型，中央也确立了“应当根据公社的生产发展水平和群众的觉悟程度，逐步改变为集体保健医疗制度” 的政策。 到60年代中期，合作医疗制度一直处于实验和逐步推广阶段，积极务实的工作态度使合作医疗进展顺利并初见成效。但“文化大革命”爆发后，国家的整个形势偏离了正常的发展轨道，毛泽东对合作医疗的称赞和夸奖成为超越一切条件的巨大推动力，许多地方采取行政命令的方式强制推广合作医疗，打破了合作医疗自身稳步发展的进程，人为地促成了合作医疗的高潮。1968年12月8日到1969年12月4日，《人民日报》连续发表了23期“关于农村医疗卫生制度的讨论”的文章，分专题由来自不同地区的稿件组成，用政治宣传性的语言和农民自己实践的例证介绍合作医疗给农民带来的好处。1969年至1975年间，介绍和宣传合作医疗的书籍也陆续出版，目前国家图书馆藏有此类图书20余部。在那个政治挂帅的年代，这些宣传报道只讲优点不讲不足，甚至将搞不搞合作医疗定位为是不是执行毛主席的革命路线。1969年，全国出现大办合作医疗的热潮。由于政治运动的拔苗助长，采取一刀切的办法，合作医疗不分地区间的差异和特点一哄而上，同时，又片面追求医疗费用的减免比例，超越了农村经济的承受能力，脱离了农民道德的实际水平，因而，出现了一系列严重问题。其中农民反应较为强烈的，是由于没有监督机制，有些地区把合作医疗变成了医药上的大锅饭。在小农经济平均主义思想的驱动下，不管有病无病，不管大病小病都要开药、开好药，否则认为自己投了“保健费”不用就吃亏了。还普遍出现了“群众交钱，干部吃药”，“干部吃好药，群众吃草药”的现象。有的地方因管理松散，甚至出现了挪用合作医疗资金，对规定报销范围内的医药费迟迟不予兑现的情况，挫伤了农民的积极性。正因为如此，即使在合作医疗成果卓著的70 年代，人民公社集体经济还非常稳固时，很多地方也出现了起落曲折，“春办秋黄”的情况。河北省三河县1969年时一哄而上搞合作医疗，全县395个大队中实行合作医疗的367个，占总数的93%；到1973年3月底367个大队中就有209个停办，占合作医疗大队总数的57%；其中埝头公社13个大队中停办9个，占总数的70%；到1973年10月，停办大队增加到240个，占65%。 再如安徽省凤阳县1969年合作医疗开始试点，到1971年全县342个生产大队都实行了合作医疗。可不到两年时间，这一制度的推广就“出现了‘一紧二松三垮台四重来’的局面。……截至1973年底，全县只有两个公社和5个大队在办，占大队总数的15.8%”。 从全国来看，1972年实行合作医疗的比例下降到62%，1973年上半年下降到最低点，年底时也只有54%，而且各地发展也很不平衡。在合作医疗起伏变化现象的背后，隐藏着农民对合作医疗的心理变化和合作医疗制度自身的不完善。“文革”中政治力量的影响破坏了合作医疗的形象，使人们对合作医疗产生了一些模糊认识。

　　1983年后，全国农村普遍实行家庭联产承包责任制，将集体的土地长期包给各家农户使用，人民公社的集体经济时代宣告结束。合作医疗制度是农业合作化的产物，它以集体经济为依托。人民公社时期，合作医疗的资金直接从集体经济中提留，保证了筹资途径畅通，合作医疗才得以维持。实行家庭联产承包责任制以后，大队卫生室的资金，赤脚医生的报酬均无法落实，合作医疗只能偃旗息鼓。当然，这之中也有合作医疗制度的缺陷，乡村基层医务队伍流失的影响，而有关领导对合作医疗认识上的偏差，提倡个体开业医代替合作医疗，是不容忽视的一条重要原因。“未经调查研究，武断地指责合作医疗是‘左’的产物，是极不明智的。回顾这段历史，基层同志形象地说：合作医疗制度这些年，‘上面不讲了，中间不干了，下面散伙了’。” 可见，正如当年合作医疗沸沸扬扬大干快上一样，合作医疗悄无声息一哄而下也与领导者对它的决策紧密相关。20世纪90年代中后期开始，合作医疗从低谷慢慢回升，一系列的实验研究和试点， 推动了合作医疗的恢复和改革。然而，其间也发生过指责合作医疗不适应市场机制、增加了农民负担的情况，而使合作医疗政策再次出现波动，几乎将初步的成果毁于错误的观念。因此，明确合作医疗的指导思想和服务方向，对合作医疗的健康发展十分重要。

　　三、审视历史：合作医疗的经验启示